Sudah Bayar Premi, Kok Klaim Ditolak? Ini Penyebabnya!

Membayar premi secara rutin memang memberi rasa aman. Namun pada praktiknya, banyak nasabah yang kecewa ketika klaim ditolak. Penolakan klaim tidak selalu berarti perusahaan tidak mau membayar, akan tetapi seringkali penyebabnya berasal dari kesalahan prosedur atau ketidaksesuaian dengan ketentuan polis. Agar hal ini tidak terjadi pada Anda, penting untuk memahami faktor-faktor yang paling sering membuat klaim ditolak.

1. Polis Tidak Dibaca Dengan Teliti

Seringkali nasabah menandatangani polis tanpa membaca rincian manfaat, pengecualian, masa tunggu, dan batasan lain. Akibatnya, klaim diajukan untuk risiko yang sebenarnya tidak ditanggung.

• Contoh : Mengklaim penyakit yang masih dalam masa tunggu.
• Contoh : Mengklaim risiko yang masuk kategori pengecualian seperti tindakan kosmetik atau penyakit pre-existing tertentu.

2. Informasi Yang Diberikan Tidak Akurat

Ketidaksesuaian data pada saat pengajuan polis, misalnya terkait kondisi kesehatan atau riwayat penyakit, bisa membuat klaim ditolak karena dianggap terjadi ketidaksesuaian informasi (misrepresentation).

Risikonya : perusahaan menilai ada ketidakjujuran atau pengungkapan data yang tidak lengkap.

3. Dokumen Klaim Tidak Lengkap

Perusahaan asuransi memiliki daftar dokumen wajib untuk setiap jenis klaim. Jika ada yang kurang, dokumen tidak jelas, atau bukti tidak lengkap, klaim biasanya tidak bisa diproses.

Contoh dokumen penting :

• Formulir klaim resmi.
• Diagnosa dokter.
• Bukti pembayaran asli.
• Hasil pemeriksaan medis.
• Kronologi kejadian.

4. Premi Menunggak / Polis Tidak Aktif

Jika premi tertunggak sehingga polis laps (non-aktif), perlindungan tidak berlaku dan klaim dapat ditolak.

5. Kejadian Tidak Memenuhi Ketentuan Polis

Setiap polis memiliki kriteria khusus tentang apa yang disebut sebagai risiko yang dapat diklaim, mulai dari lokasi, durasi, hingga kondisi kejadian.

Contoh :

• Kecelakaan yang terjadi saat mengemudi tanpa SIM.
• Kerusakan mobil akibat penggunaan di luar peruntukan.
• Rawatan medis yang tidak direkomendasikan dokter.

6. Indikasi Fraud Atau Klaim Tidak Wajar

Perusahaan asuransi sering melakukan verifikasi mendalam untuk mendeteksi klaim fiktif, dokumen dimanipulasi, atau tagihan yang dibengkakkan. Jika ditemukan indikasi penipuan, klaim bisa ditolak dan dilaporkan.

7. Pengajuan Klaim Terlambat

Hampir setiap polis memiliki batas waktu pengajuan klaim (mis. 30 hari sejak kejadian). Pengajuan melebihi batas tersebut berisiko ditolak.

Cara Agar Klaim Tidak Ditolak

• Baca dan pahami polis - perhatikan pengecualian dan masa tunggu.
• Isi data dengan jujur saat pengajuan polis.
• Siapkan dokumen lengkap dan simpan bukti pembayaran asli.
• Bayar premi tepat waktu agar polis tetap aktif.
• Ajukan klaim segera setelah kejadian atau diagnosis.
• Jika ditolak, minta alasan tertulis dan pelajari mekanisme banding/komplain perusahaan atau otoritas terkait.